Page 72

Enero 2017

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN 68 Trombolisis fármaco-mecánica en TVP proximal refractaria - L. Marine et al No hubo reintervención. No hubo mortalidad ni TEP clínico (Tabla 5). Todos presentaron éxito angiográfico y clínico, con desaparición del dolor y disminución importante del edema. Sólo el caso con gangrena del pie requirió amputación supracondílea, logrando su cicatrización mediante el tratamiento de trombolisis. Las lesiones isquémicas en los otros casos oncológicos evolucionaron con regresión. Los pacientes fueron dados de alta con tratamiento anticoagulante y/o antiagregante (Tabla 5) y soporte elástico graduado de 20-30 mm Hg en el tobillo. En 3 casos de síndrome de May-Thurner, los FVCI fueron retirados dentro del mes después de la trombolisis, la cuarta paciente rechazó retiro. El seguimiento promedio fue de 33,6 ± 14,9 (rango: 9,3-49,5) meses. Los 3 pacientes con cáncer fallecieron por su enfermedad original entre 1 y 4 meses, sin recurrencia de la flegmasia. En el seguimiento alejado con imágenes, 2 casos presentan trombosis venosa, sin repercusión clínica: la paciente con TVP bilateral y déficit de antitrombina III, se encuentra asintomática, sin edema residual a los 2 años, y una paciente con TVP ilio-femoral tratada con angioplastía exclusiva, asintomática por más de 1 año. El seguimiento clínico con CEAP muestra una mediana de 2, siendo C0 (30%), C1 (10%), C2 (30%), C3 (10%), C4 (20%) y agrupados C0-C3 80%. La Escala Villalta mostró una mediana de 2, con score de 0 (30%), 1 (10%), 2 (30%) y 3 (30%), que corresponden a ausencia de insuficiencia venosa profunda. Discusión El manejo conservador de las TVP proximales con reposo absoluto, posición de Trendelenburg y anticoagulación endovenosa con heparina sódica terapéutica o heparina de bajo peso molecular (HBPM) es eficaz en la mayoría de los casos no complicados12. Los pacientes con TVP proximal que evolucionan clínicamente en forma desfavorable con tratamiento médico convencional o que consultan con flegmasia o gangrena venosa deben ser estudiados con angio-TAC de abdomen y pelvis en fase venosa e iniciar un tratamiento directo y activo sobre la trombosis. El estudio con imágenes debe ser precoz, ya que permite obtener información del límite de extensión proximal, el compromiso de red venosa colateral, co-existencia de TEP (30% de los casos)13 y, eventualmente, la causa subyacente (cáncer o compresión extrínseca)13. El manejo activo tiene por objetivo restablecer rápidamente la permeabilidad venosa13, así como reducir la carga de trombo, lo que permite aliviar el dolor y el edema14. Dentro de las alternativas de manejo conocidas están la trombectomía venosa7, la trombolisis dirigida por catéter1,5 y la TFM5,13,14. La trombectomía venosa fue utilizada en el pasado para el tratamiento de la flegmasia cerúlea dolens, pero presenta inconvenientes de pérdida sanguínea significativa, imposibilidad de limpiar trombos de venas pequeñas, daño valvular frecuente (SPT) y alta incidencia de retrombosis15. Posteriormente, el desarrollo de la trombolisis dirigida por catéter ha permitido la administración directa de trombolíticos en el sitio de la trombosis a través de acceso percutáneo distante, con menor SPT y mejores resultados comparados con el tratamiento anticoagulante exclusivo5. Su mayor limitación es el prolongado tiempo de repermeabilización venosa (tarda 54-55 h promedio)1,16, lo que incrementa el riesgo de hemorragias severas (1-11%) e intracraneana hasta 0,2%17,18. La TFM se ha desarrollado en los últimos años como una alternativa a la trombolisis dirigida por catéter, que permite remover el trombo en una sola intervención que dura de 1-3 h, obviando la necesidad de infusión sostenida de trombolíticos Tabla 5. Resultados y seguimiento (n pacientes, %) Mortalidad intrahospitalaria 0 Amputación mayor intrahospitalaria 1 (7,7%) Morbilidad intrahospitalaria relacionada 6 (46,2%) Hemoglobinuria 4 Hemorragia digestiva baja 1 Transfusión 4 (30,8%) Anticoagulación/antiagregación al alta 13 (100%) Warfarínicos 1 Cumarínicos 6 Nuevos anticoagulantes 4 HBPM 2 Aspirina 6 Clopidogrel 2 Promedio de seguimiento 31,4 ± 15,3 meses Mortalidad en el seguimiento 3 (23,1%) Ca colon metastásico 4 meses Ca cérvico-uterino metastásico 3 meses Ca pulmonar metastásico 1 mes Rev Med Chile 2017; 145: 63-71


Enero 2017
To see the actual publication please follow the link above