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Enero 2017

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN 64 Trombolisis fármaco-mecánica en TVP proximal refractaria - L. Marine et al Rev Med Chile 2017; 145: 63-71 permitir el rápido alivio de la obstrucción venosa, lo que ha demostrado disminuir el daño valvular, el SPT y la recurrencia de TVP5. El concepto de “vena abierta” es una estrategia activa de eliminación rápida de la obstrucción venosa por extracción, lisis y/o aspiración del trombo. Intervenciones como la trombectomía venosa7 y la trombolisis dirigida por catéter1,5 se han realizado en el pasado con morbilidad relevante. La trombolisis fármaco-mecánica (TFM) ha surgido en los últimos años como una alternativa efectiva para el tratamiento de la TVP proximal con evolución desfavorable5. Presentamos nuestra experiencia con trombolisis mecánica (TM) y fármaco-mecánica en pacientes con TVP proximal que presentan falta de respuesta clínica al tratamiento médico convencional o amenaza de gangrena venosa. Material y Método Estudio retrospectivo de 13 pacientes consecutivos portadores de TVP extensa con o sin flegmasia, intervenidos con TM o TFM entre marzo de 2012 y agosto de 2015, siguiendo una metodología de tratamiento similar. Todos los pacientes presentaban TVP proximal y 9 adicionalmente TVP fémoro-poplitea. Se revisan los registros clínicos, imágenes diagnósticas y seguimiento clínico con clasificación CEAP8 y Escala Villalta9 e imagenológico. El diagnóstico clínico inicial de TVP se confirmó mediante dúplex venoso. Los pacientes fueron tratados inicialmente con reposo absoluto en posición de Trendelenburg y heparina no fraccionada endovenosa en dosis terapéutica efectiva controlada10. Los pacientes que consultaron con flegmasia o aquellos que cursando con TVP proximal evolucionan sin mejoría clínica a pesar del tratamiento médico señalado, fueron seleccionados para manejo con TFM. La ausencia de mejoría clínica se definió como la persistencia de edema significativo y dolor de la extremidad luego de 48 h de tratamiento médico controlado. La trombolisis fue planificada en base a características clínicas e imágenes del angio-TAC y siguiendo los criterios de selección señalados en la Tabla 1. Pacientes con mayor riesgo de hemorragia fueron incluidos, pero tratados solo con TM. Se definió como éxito angiográfico la lisis de ≥ 50% de la trombosis comparado con la flebografía inicial11 y como éxito clínico, la desaparición del dolor, recuperación de la viabilidad de la extremidad en caso de flegmasia o la disminución del edema y congestión de la extremidad. Metodología de tratamiento en TM y TFM 1. Intervención en sala de angiografía o híbrida, bajo anestesia local con sedación o anestesia general (Figura 1). 2. Instalación de filtro de vena cava inferior (FVCI) por vía yugular o femoral contralateral para profilaxis de TEP. 3. Acceso por punción eco-guiada de vena permeable caudal al sitio de la trombosis, utilizándose la vena femoral o safena interna en TVP ilio-cava o la vena poplítea si es fémoro poplitea. 4. Flebografía inicial para confirmar la extensión de la trombosis y definir el trayecto a seguir con las guías y catéteres. 5. TFM con AngioJet® (Boston Scientific, EE. UU.) que se realiza en intervención única en tres fases: a) Trombolisis-trombectomía mecánica inicial en que se realiza maceración aspiración del trombo; b) Trombolisis farmacológica mediante la administración de activador recombinante del plasminógeno tisular (rTPA o Alteplase, Actilyse® Boehringer Tabla 1. Criterios de selección de pacientes Criterios de inclusión Criterios de exclusión - TVP proximal sin mejoría clínica luego de 48 h de tratamiento médico convencional - TVP proximal con mejoría clínica con tratamiento médico convencional - Tiempo de evolución de TVP ≤ 15 días - Tiempo de evolución de TVP proximal de > 15 días en ausencia de flegmasia - Flegmasia cerúlea independiente de tiempo de evolución - Estenosis venosas Ilio-femorales sin TVP


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