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Enero 2017

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN Peritonitis esclerosante en diálisis peritoneal - R. Torres et al estadios clínicos: 1) etapa pre-PES asintomática; 2) etapa inflamatoria; 3) etapa de progresión con inicio de encapsulamiento y 4) etapa fibrótica con episodios de obstrucción intestinal recurrentes. Los pacientes diagnosticados en nuestro grupo se encontraban en las últimos 2 etapas, evidenciando el diagnóstico tardío de esta entidad, lo que se asocia a un peor pronóstico. 46 En relación al tratamiento médico, se ha demostrado la utilidad del uso de tamoxifeno y corticoides. Los esteroides pueden ser eficaces en la supresión del proceso inflamatorio de la membrana peritoneal y, además, inhibirían la síntesis y maduración del colágeno. El engrosamiento de la membrana peritoneal puede incluso desaparecer. El uso de corticoides debiera considerarse como tratamiento de primera línea, ya que se asocia a buen pronóstico19. Los corticoides debieran ser usados en todos los pacientes, ya que se ha demostrado que en la mayoría ocurre inflamación. El uso de pulsos de metilprednisolona 0,5 a 1 g por tres días, seguido de prednisona oral 0,5 mg/kg día por un período de seis a 12 meses es la recomendación actual19,20. Antes del uso de corticoides, siempre se debe descartar una peritonitis bacteriana, en especial secundaria a perforación de un asa intestinal. El uso de tamoxifeno también se ha recomendado como tratamiento, al ser modulador selectivo del receptor de estrógeno (SERM), que se ha usado con éxito en trastornos fibroescleróticos como la esclerosis fibrosante, mediastinitis, cervicitis, tumores dermoides, fibrosis retroperitoneal, y la contractura de Dupuytren21-24. El tamoxifeno se ha usado en PES desde el año 199925. Su uso se ha asociado a mejoría del tránsito intestinal, disminución en la inflamación, fibrosis, y menor mortalidad, especialmente cuando se usa en forma combinada con corticoides26. La mayoría de los estudios en PES reportan una dosis de tamoxifeno entre 20 y 40 mg/día. Los resultados clínicos favorables se observan entre dos y seis meses. El tamoxifeno es, además, una alternativa al uso a largo plazo de corticoides, debido a que sus efectos secundarios son menores en comparación con prednisona. La terapia de mantención con tamoxifeno debiera ser 20 mg día por al menos 1 año26. En nuestra serie de pacientes usamos tamoxifeno en combinación con corticoides en forma exitosa en la mayoría de los casos. El tratamiento quirúrgico se recomienda en las etapas tardías con encapsulación. Las nuevas técnicas quirúrgicas, como la enterolisis, han demostrado ser exitosas en el tratamiento de más de 92% de los pacientes con PES, con una mortalidad postoperatoria de 6,9%27. El tratamiento quirúrgico está indicado cuando, pese a que la inflamación ha disminuido, persisten los síntomas de íleo. Se recomienda terapia postoperatoria con corticoides y tamoxifeno para evitar recidivas. Dos de nuestros pacientes requirieron cirugía, en uno de ellos se realizó enterolisis exitosa; sin embargo, en el segundo caso había un encapsulamiento avanzado con perforación espontánea que impidió realizar cirugía curativa. Finalmente, el apoyo nutricional es muy importante para evitar la malnutrición, ya que esto es un factor de mal pronóstico en PES. En algunos casos se ha recomendado el uso de nutrición parenteral total28. Siempre debe retirarse el catéter peritoneal, pues su permanencia es un factor de inflamación persistente. En nuestro grupo, el retiro de catéter peritoneal fue la norma en todos los enfermos. Este es el primer reporte de una serie de casos de esta entidad en Chile. PES es una entidad grave, que además de condicionar el retiro de la DP, en etapas más avanzadas puede generar complicaciones que lleven a la muerte del paciente. Se requiere tener presente los factores de riesgo que favorecen el desarrollo de esta enfermedad, que son fundamentalmente período prologando en DP (más de 5 años), uso de concentraciones de glucosa elevadas en el líquido peritoneal y número elevado de peritonitis. La falla de la ultrafiltración y el dolor abdominal son las manifestaciones clínicas más frecuentes, pero a la vez inespecíficas, lo que condiciona que el diagnóstico sea habitualmente tardío, lo que puede asociarse a un pronóstico menos favorable. Las estrategias de prevención de PES están orientadas a la identificación precoz de los pacientes de riesgo, evitar tiempos de permanencia prolongados en la técnica de DP (más de 5-8 años), y recientemente se han publicado evidencias favorables en la membrana peritoneal con el uso de soluciones menos bioincompatibles, que son soluciones con pH neutro con bicarbonato, bajas en productos de degradación de la glucosa (PDG), y bajas en productos de glicación avanzada (AGEs). Estas soluciones disminuirían el engrosamiento de la membrana peritoneal y la vasculopatía, además de preservar mejor la capa de células mesoteliales, Rev Med Chile 2017; 145: 41-48


Enero 2017
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