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Enero 2017

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN 45 luego de presentar una perforación espontánea de intestino, sin posibilidad de hacer ostomía. De los 12 pacientes que reportamos, hubo 2 fallecidos; uno de ellos 2 años posterior al diagnóstico, en el contexto de un síndrome de malabsorción y desnutrición crónica, y el otro en el contexto de perforación intestinal espontánea post trasplante renal. De los 10 pacientes restantes, ninguno volvió a DP. Seis se encuentran estables, asintomáticos, uno se trasplantó exitosamente a los 2 años del diagnóstico de PES, y el resto persiste en hemodiálisis crónica. Hay 4 pacientes, todos en hemodiálisis crónica, que persisten con sintomatología digestiva leve intermitente, que no ha requerido cirugía. Discusión PES es una enfermedad asociada a importantes complicaciones que condicionan una alta morbimortalidad en los pacientes en DP. Esta entidad es poco conocida en nuestro país, la sospecha diagnóstica es difícil, lo que puede condicionar un diagnóstico tardío y mayor probabilidad de complicaciones. El factor de riesgo más significativo es la duración de la DP, debido a la exposición crónica del peritoneo a soluciones con alto contenido de glucosa, lo que produce un daño progresivo de la membrana peritoneal10-12. Las publicaciones demuestran que por sobre los 5 años en DP, la incidencia de PES aumenta hasta en 14%5. En nuestra serie de pacientes, la estadía promedio en DP previo al diagnóstico de EPS fue de 98 meses. En Chile no existen datos oficiales del tiempo de permanencia en DP. Sin embargo, al analizar registro de diálisis crónica en Chile destaca que el número total de pacientes en DP ha ido en aumento, pese a que los ingresos y egresos son relativamente constantes33, lo que en forma indirecta hacer pensar que existe un número importante de pacientes prevalentes que se mantienen en la técnica en el tiempo. Datos no publicados de Fresenius Latinoamérica señalan que 15% de los pacientes permanecen en DP por un tiempo mayor de 5 años, contrastando con la situación de Chile, donde 34% de los pacientes están en DP por más de 5 años. En el Hospital Clínico de las Universidad de Chile la mediana de permanencia en DP es de 3 años. Los pacientes que se presentan en esta publicación son referidos de distintos centros de Santiago, teniendo un tiempo de estadía promedio en la técnica de 8,1 años, lo que evidentemente hace que sea una población de alto riesgo de desarrollar PES. Otro de los factores asociados a mayor riesgo de PES es el género femenino, por el posible rol de los estrógenos en la generación de fibrosis. En nuestro grupo hubo 72% de mujeres. En la fisiopatología de PES, Kawanishi describió la teoría del doble impacto3: un primer impacto está dado por el uso crónico de soluciones de DP con elevada concentración de glucosa, lo que lleva a fibrosis crónica del peritoneo en la mayoría de los pacientes. Esta fibrosis crónica se debería a glicosilación no enzimática de proteínas, estimulación de llegada de monocitos, aumento de la secreción de citoquinas inflamatorias en células mesoteliales, especialmente de IL-1B y TNF alfa, estimulación de la producción de factores de crecimiento y aumento de la secreción de colágeno y fibronectina15,16. El segundo impacto está dado por un cuadro inflamatorio agudo que se superpone sobre proceso crónico. Este cuadro agudo es habitualmente una peritonitis grave, por ejemplo, una peritonitis fúngica o una peritonitis bacteriana grave, pero también podría ser el estímulo inflamatorio agudo dado por la permanencia del catéter de diálisis peritoneal in situ, sin realizar la técnica, por ejemplo, post traspaso transitorio del paciente a hemodiálisis sin retirar el catéter de diálisis peritoneal, en un intento de que el peritoneo mejore su funcionalidad al dejarlo en reposo, situación que ocurrió en 4 de nuestros pacientes. Otro factor que influye es el transporte peritoneal rápido, lo que habitualmente se asocia a uso de soluciones con mayor concentración de glucosa y peritoneo seco durante el día. En nuestro grupo, 75% eran trasportadores rápidos para glucosa al momento de desarrollar PES. El número y gravedad de las peritonitis es otro factor que se ha asociado a PES, especialmente peritonitis por estafilococos dorado, Pseudomonas y hongos. En nuestra serie 82% de los pacientes tenía antecedentes de al menos una peritonitis, dos casos presentaron un cuadro de peritonitis grave por Paecilomyces variotti18, siendo este evento determinante en el desarrollo de PES en estos pacientes. Nakamoto et al propusieron un sistema de etapificación clínica12, donde se describen cuatro Peritonitis esclerosante en diálisis peritoneal - R. Torres et al Rev Med Chile 2017; 145: 41-48


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