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Enero 2017

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN 29 Comorbilidad y depresión en Atención Primaria - P. Martínez et al La proporción de casos con antecedentes claros de depresión es elevada si se compara con estudios nacionales del mismo grupo poblacional22-24. En la literatura internacional, la historia de depresión se ha asociado con una mayor recurrencia del cuadro25, observándose que la patología tiene un desarrollo crónico en un tercio de los pacientes deprimidos del nivel primario26-28, incrementando el riesgo de padecer un peor estado de salud y discapacidad funcional por períodos prolongados25,29. En la muestra analizada, se evidenciaron niveles moderados a graves de síntomas depresivos, replicando hallazgos previos22-24,30. También se detectó una frecuencia de riesgo suicida superior a 70%, cifra cercana a la reportada en hospitales comunitarios de la X región24, pero más alta que la señalada en el extranjero31-32. Estos indicadores de compromiso del cuadro clínico son predictores de mala respuesta y recurrencia/cronicidad27,28,33,34, y parecieran influirse recíprocamente en pacientes depresivos de APS31,32. La comorbilidad de la depresión con enfermedades físicas crónicas y otros trastornos psiquiátricos demostró ser la norma en este estudio, solo cerca de un quinto de los participantes fueron diagnosticados con un episodio depresivo “puro”. Estos resultados apuntan en la misma dirección que estudios internacionales que confirmaron la elevada prevalencia de múltiples comorbilidades físicas y mentales en consultantes de APS35-37, subrayando la necesidad de dejar atrás la atención de patologías específicas35, y relevando el uso de estrategias para la prevención de factores de riesgo comunes36. La relación bidireccional entre la depresión y la hipertensión arterial o la diabetes mellitus se encuentra bien documentada38, complicando el pronóstico39,40, implicando un mayor uso de servicios41, y un aumento en el riesgo de recurrencia del trastorno afectivo42. En Chile, los síntomas depresivos en pacientes hipertensos de APS son comunes43, y han sido asociados a control insatisfactorio de la presión arterial44. Por otra parte, en el extranjero, la prevalencia de trastornos de ansiedad en pacientes deprimidos es frecuente en la APS45,46, encontrándose involucrada en una peor respuesta a tratamiento34. La transición epidemiológica acelerada en Chile47 alinea al país con la tendencia global hacia el envejecimiento, y la mayor prevalencia de enfermedades físicas crónicas y problemas de salud mental, con el consecuente aumento de personas con deterioro clínico acumulado que demandarán de servicios de salud oportunos, integrales y de calidad1. Este fenómeno se constituye en un llamado urgente a la integración efectiva de la salud física y la salud mental desde la APS, los datos aportados por este estudio son un caso ejemplar. En cuanto al programa nacional de depresión, la evidencia ha señalado que los equipos de salud de APS adolecen de problemas para detectar el trastorno depresivo48 y determinar su gravedad, lo que tiene implicancias al momento de proveer el tratamiento en forma escalonada49. Estas inconsistencias acarrean un mayor riesgo de no respuesta a tratamiento, curso recurrente o crónico del cuadro clínico, y mayor discapacidad funcional, contribuyendo conjuntamente a la magnitud de la depresión como problema de salud pública. No obstante, lo anterior, estas observaciones sobre el manejo de la depresión en la APS han sido realizadas sin considerar la presencia de múltiples comorbilidades sugeridas por este estudio, suponiendo un escenario problemático para equipos de salud que cuentan con guías clínicas que refuerzan un modelo de atención enfocado en patologías específicas50. En la misma línea, síntesis de estudios cualitativos sobre barreras para el manejo de la depresión en APS subrayan cómo la presentación enmascarada de la depresión supone una dificultad adicional en contextos de tiempo y recursos acotados51-53. Un denominador común de la muestra estudiada, a la luz de la evidencia revisada, es el potencial impacto negativo de las características clínicas en las posibilidades de remisión. La literatura internacional ha señalado que la reducción del tiempo sin tratamiento en pacientes que inician un nuevo episodio depresivo es clave, sobre todo en el caso del primer episodio depresivo54,55. Esto tiene implicancias relevantes para Chile, en donde se ha constatado que la brecha de tratamiento para la depresión en adolescentes es cercana a 90%56. Este estudio tiene limitaciones para la generalización de sus resultados. En primer lugar, se trata de un análisis secundario de bases de datos de un ensayo clínico aleatorio, lo que pudiera introducir reparos sobre la selección de sujetos que no son representativos de la población deprimida en APS. No obstante, el único criterio de exclusión fueron aquellos sujetos que no contaban con contacto telefónico para la evaluación inicial, sin imponer Rev Med Chile 2017; 145: 25-32


Enero 2017
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