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Enero 2017

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN 18 Comparación escalas de MELD y Child en pacientes con cirrosis hepática en Chile - E. Sanhueza et al Rev Med Chile 2017; 145: 17-24 que conlleva el procedimiento es mayor que la esperada utilizando tratamiento médico4,5. Por esta razón, conocer el pronóstico de sobrevida de esta enfermedad es fundamental, y para esto es necesario utilizar escalas pronósticas validadas, las cuales permiten determinar a quienes y cuando trasplantar6,7. Tradicionalmente se ha utilizado la clasificación de Child-Pugh (CP) para establecer pronóstico en cirrosis8-10, el rango de esta escala varía entre 5 y 15 puntos, basado en la presencia de ascitis, encefalopatía y parámetros de laboratorio (bilirrubina, albúmina y protrombina), estableciéndose las clases A, B y C. Esta escala fue inicialmente utilizada en pacientes cirróticos que iban a cirugía de shunt porto-sistémico, siendo posteriormente validada en otros escenarios clínicos11. En el año 2000, Malinchoc y cols. establecen la clasificación de MELD (Model for End-Stage Liver Disease), para predecir sobrevida en pacientes con cirrosis hepática sometidos a la instalación de un TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt)12. A partir del año 2002, esta escala comienza a ser usada en Estados Unidos de Norteamérica (EE.UU.) para la asignación y priorización de órganos en TH13-16. Este modelo predictivo (MELD) se ha extendido y ha sido utilizado para el pronóstico de sobrevida en cirrosis de cualquier etiología17,18,19. Actualmente es de elección en varios centros y países para establecer prioridad en la asignación de órganos en TH20,21. Desde el año 2012, y por consenso de todos los grupos que realizan TH en Chile, se estableció MELD como el método nacional para asignación de órganos. Existen numerosas publicaciones en la literatura que han intentado establecer la superioridad de MELD sobre la escala de CP, sin embargo, hasta la fecha no existe claridad sobre cuál podría ser el mejor método para determinar el pronóstico de la enfermedad22-29. La clasificación de CP considera cinco variables estableciendo 3 categorías (A, B y C) en la cual A es la más leve y C la más grave. Por otra parte, la clasificación de MELD considera sólo tres variables (creatinina, bilirrubina e INR), determina sobrevida a 3 meses y utiliza una escala numérica continua. Nuestro objetivo es comparar ambas escalas y determinar si existe superioridad en la capacidad pronóstica de sobrevida de una sobre la otra en pacientes chilenos. En Chile no se han realizado estudios clínicos que analicen este tema. Material y Método Entre el 1 de mayo de 2010 y el 30 de diciembre de 2012, se realizó seguimiento a 144 pacientes adultos cirróticos atendidos en forma ambulatoria u hospitalizada en los Servicios de Medicina Interna del Hospital Padre Hurtado, Hospital del Salvador y Clínica Alemana de Santiago. Estos pacientes se enrolaron de manera consecutiva. El diagnóstico de cirrosis hepática se basó en la historia clínica, estudios de laboratorio, imágenes o histología, cuando estaba disponible según criterios habituales. Todos los pacientes aceptaron firmar un consentimiento informado aprobado por el Comité de Ética de los tres centros pertinentes. Se consideraron dentro de los criterios de exclusión a pacientes cirróticos con patologías que disminuyeran significativamente su sobrevida a corto plazo, se excluyen pacientes con: hepatocarcinoma, síndrome hepatorenal, hemorragia digestiva alta variceal o peritonitis bacteriana espontánea en las 2 semanas previas al reclutamiento; pacientes con comorbilidad asociada relevante (cáncer, insuficiencia cardiaca o respiratoria avanzada); patologías o terapias que afectaran la coagulación (ej. uso de anticoagulantes); y patología crónica o psiquiátrica que impidiese manifestar su voluntad de participar en el estudio. Una vez reclutados, se efectuó una encuesta simple que incluyó lo siguiente: nombre completo, R.U.T, edad, género, dirección y teléfono. Se consignó en una base de datos: la etiología de la cirrosis hepática, presencia de ascitis y encefalopatía y parámetros de laboratorio (bilirrubina, creatinina e INR). Una vez terminado el seguimiento, todas las variables de identificación del paciente fueron anonimizadas, de tal manera que el análisis estadístico se realizó teniendo presente la no trasgresión de la Ley 19.628 de privacidad de los datos. Se aplicó la clasificación de CP modificada8, que incluye parámetros de laboratorio y clínicos. La clasificación de MELD fue calculada de acuerdo a la fórmula propuesta por Kamath: 3,8 * log (bilirrubina mg/dl + 11,2 * ln (INR) + 9,6 * ln (creatinina mg/dl + 6,4} (los valores menores a 1 se aproximaron a 1)12. Se efectuó seguimiento a 12 meses de ingresados al estudio a través de ficha clínica, encuesta telefónica o información de registro civil. Los datos fueron registrados y analizados en programa estadístico SPSS versión 22.0 (Illinois, USA). El análisis estadístico incluyó una descripción de


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