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Enero 2017

Caso clínico Catatonia ictal en Servicio de Urgencia - G. Gaete et al Figura 2. EEG post carga de AV. Actividad de base theta con supresión de la actividad epileptiforme previamente visualizada. de midazolam para la conexión a ventilación mecánica se decide iniciar acido valproico (AV). Al cuarto día de tratamiento con AV, el EEG de control (Figura 2) mostró actividad de base lenta en rango theta generalizada y ausencia de actividad epileptiforme. Clínicamente, permaneció en VM, adquirió vigilia al estímulo, siguiendo con la mirada y obedeciendo órdenes simples. Por insuficiencia respiratoria estuvo 3 semanas en VM. Tras la extubación, se realizó control de EEG que fue normal. Clínicamente, parcialmente orientado en tiempo y espacio, sin otros déficits. Discusión El EENC es una entidad subdiagnosticada en el SU, tanto porque no se reconoce el cuadro clínico 128 como por la dificultad para realizar un EEG que lo confirme. La anamnesis y el examen físico pueden ser indistinguibles de otras entidades e incluso desorientar al médico de urgencia, como lo ocurrido con nuestro paciente donde la historia de depresión previa y los hallazgos de “rigidez cérea” y “mutismo” en el examen físico generaron que se solicitará evaluación psiquiátrica demorando el diagnóstico definitivo. Se han descrito criterios clínicos con el fin de aumentar la sensibilidad diagnóstica tales como la pesquisa de factores de riesgo para desarrollar un foco epileptógeno (accidente cerebrovascular, neurocirugía, tumor, meningoencefalitis) junto con algunas alteraciones en el examen físico, principalmente oculomotoras (nistagmos, parpadeo rítmico, desviación ocular mantenida) y neurovegetativas como la sudoración profusa10, sin embargo, la certeza diagnóstica requiere del EEG, que en nuestro caso tardó tres días en ser solicitado, período en que el paciente presentó neumonía por aspiración, complicación ampliamente descrita asociada al compromiso de conciencia11 que podría haberse evitado disminuyendo el tiempo de hospitalización. Una de las principales causas del EENC es la suspensión de la terapia antiepiléptica sin embargo, el 70% de los mayores de 60 años que presentan un EENC no tiene una epilepsia conocida, proporción que se invierte a edades más tempranas12. En esta población las causas son otras y una vez descartado el daño encefálico o metabólico siempre debe sospecharse acción de fármacos, tal como el caso del EENC por retiro brusco de benzodiacepinas13. Se describen también en relación al tratamiento con antidepresivos14,15 y neurolépticos16. Nuestro paciente no presentaba historia de epilepsia y tanto los estudios de imágenes como de laboratorio no revelaron alteraciones significativas, aunque se encontraba en tratamiento con altas dosis de antidepresivos y neurolépticos por un cuadro depresivo mayor. Asumimos que la combinación de estos fármacos generó el EENC en nuestro paciente. Rev Med Chile 2017; 145: 126-130


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