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Enero 2017

101 Artículo de revisión de CU grave. El más utilizado es el de Oxford, que evalúa al tercer día de tratamiento con corticoides la frecuencia de deposiciones y la PCR55. Pacientes con una frecuencia de deposiciones mayor a 8 por día o frecuencia de deposiciones de 3 a 8 por día asociado a una PCR igual o mayor de 45 mg/L son considerados refractarios y con un alto riesgo de colectomía. En estos pacientes debe evaluarse la reactivación de CMV e iniciarse terapias de segunda línea. Además, se debe evaluar la presencia de infección por virus de la hepatitis B y C, serología para virus de inmunodeficiencia adquirida (VIH) y tuberculosis latente (radiografía de tórax asociado a test de tuberculina o ensayos de liberación de interferón gamma) antes del inicio de terapia inmunosupresora más potente. Si la obtención de los resultados de estos exámenes es lenta, se sugiere realizarlos al ingreso del paciente con crisis grave de CU. Tratamiento de segunda línea Las opciones en pacientes cortico-refractarios son ciclosporina o terapias biológicas como infliximab. Estos fármacos deberían ser manejados en centros con experiencia en su uso. En aquellos pacientes que no han recibido terapia previa con inmunomoduladores del tipo tiopurínicos (azatioprina o 6-mercaptopurina), la ciclosporina es una buena opción y se recomienda iniciar con dosis de 2 mg/kg/día endovenoso y ajustarla según niveles plasmáticos, logrando concentraciones de 100-200 ng/ml por 7 días y luego cambiar a terapia oral en dosis de 5 mg/kg/día por un mes. Si existe una adecuada respuesta se puede continuar terapia con tiopurínicos. En aquellos pacientes que han recibido tratamiento con tiopurínicos, la opción es el uso de infliximab en inducción con 5 mg/kg a las 0, 2 y 6 semanas. Recientemente se demostró que ambas terapias son igualmente efectivas en evitar la colectomía, por lo tanto, la decisión debe basarse en la experiencia y recursos del centro, así como en las comorbilidades y preferencias del paciente70. La respuesta a ambas terapias se observa al quinto a séptimo día de tratamiento. En pacientes con triple inmunosupresión o en tratamiento con ciclosporina, se sugiere profilaxis contra Peumocystis jirovesii con cotrimoxazol oral. En caso de fracaso de una de las terapias de segunda línea, algunas series reportan el uso de ciclosporina después de infliximab o viceversa; sin embargo, la eficacia de esta estrategia muestra resultados variables y existe un alto riesgo de efectos secundarios, principalmente infecciones. Su aplicación se recomienda sólo en centros con alta experiencia en el manejo de pacientes con crisis grave de EII71,72. De esta forma, ante el fracaso a terapias de segunda línea o si existe contraindicación a su uso, la cirugía realizada por cirujanos con experiencia es la opción para la resolución de la enfermedad. Manejo quirúrgico La causa más frecuente de cirugía de urgencia por crisis grave de CU está constituida por aquellos pacientes que no tienen respuesta al tratamiento médico intensivo. Otras causas de cirugía de urgencia mucho menos frecuentes son el megacolon tóxico, la perforación del colon y la hemorragia masiva. Tomar la decisión de realizar la cirugía precozmente puede llevarnos a operar un mayor número de pacientes y, por otro lado, la demora en tomar la decisión quirúrgica puede conducir a que operemos pacientes en peores condiciones generales, más desnutridos e inmunodeprimidos, lo que conlleva un aumento de la morbilidad y mortalidad postoperatoria73. Por lo tanto, la eficacia de la terapia médica debe ser evaluada precozmente, como se señaló en secciones previas. El paciente y su familia deben ser informados del pronóstico y de las alternativas terapéuticas, tanto médicas como quirúrgicas, desde su ingreso por crisis grave de CU. Una vez que se ha tomado la decisión de someter al paciente a una cirugía de urgencia, la colectomía total con ileostomía terminal es el procedimiento de elección74,75. De esta forma, se evita la morbilidad de la disección pélvica y no se realiza una anastomosis intestinal que potencialmente podría filtrar. Por otro lado, mantiene abiertas todas las posibilidades de reconstrucción futura del tránsito intestinal. La mortalidad de la cirugía es < 1% en centros especializados y la morbilidad fluctúa entre 33 y 42%74. En la actualidad, el abordaje mínimamente invasivo (laparoscópico), realizado por cirujanos entrenados en centros con experiencia, es seguro y tiene resultados comparables a la cirugía abierta en términos de morbimortalidad postoperatoria. Más aun, se ha reportado una menor tasa de Manejo de colitis ulcerosa grave - C. Hernández-Rocha et al Rev Med Chile 2017; 145: 96-105


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