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Enero 2017

Artículo de revisión en manos experimentadas58. La colonoscopía total, Manejo de colitis ulcerosa grave - C. Hernández-Rocha et al si bien ha sido reportada segura en pacientes con crisis grave, se puede asociar a mayor tasa de complicaciones, tanto por el procedimiento como por la preparación. Dado que no aporta mayores datos que la rectosigmoidoscopía, en el escenario de CU grave la colonoscopía total no es recomendada59. Evaluación y manejo nutricional El soporte nutricional es parte fundamental del tratamiento de la crisis grave de CU. Existen varios mecanismos fisiopatológicos que explican la alta prevalencia de compromiso nutricional (75%)60: disminución de ingesta (anorexia, dolor abdominal, restricciones dietéticas), aumento de requerimientos calóricos-proteicos (inflamación, complicaciones infecciosas y/o tratamiento esteroidal) 100 o malabsorción60,61. Al ingreso debe realizarse evaluación nutricional con cuantificación de ingesta calórico-proteica, antropometría que incluye peso, talla, índice de masa corporal (IMC), pliegue tricipital y circunferencia muscular braquial. Otras variables a considerar son porcentaje de pérdida de peso, dinamometría y calorimetría indirecta, si es posible, para ajustar requerimientos calóricos. Esta evaluación, más la determinación de pre- albúmina, albúmina, proteína C reactiva (PCR) y nitrógeno urinario total, permiten diagnosticar y estimar la magnitud, tanto de la desnutrición como del catabolismo, para ajustar el plan de soporte nutricional y monitorizar su eficacia60-62. A menos que esté contraindicada, la vía enteral es la de elección. Al ingreso se indica régimen de ayuno por 24 h y, según evolución clínica, se progresa desde hídrico a régimen sin residuos, utilizando suplementos orales (600 Kcal/día en adición a la dieta). Si hay intolerancia, se inicia nutrición enteral continua con formula polimérica. Si no es posible la instalación de sonda enteral o estuviera contraindicada se inicia nutrición parenteral63. Los pacientes candidatos a cirugía con albúmina sérica < a 3 g/l o pérdida de peso significativa (> 10% los últimos 3 a 6 meses o IMC < 18,5 kg/ m2) tienen más complicaciones postoperatorias, por lo que deben recibir soporte nutricional preoperatorio, de preferencia por vía enteral. En estos pacientes con frecuencia el apoyo parenteral es necesario para alcanzar balance energético y nitrogenado positivo. Se requiere un mínimo de 5 días de soporte nutricional preoperatorio para disminuir las complicaciones postoperatorias. Si la cirugía no es urgente, es preferible apoyar a los pacientes hasta que la actividad de la enfermedad sea menor y presenten una albúmina por encima de 3 g/l. Independiente de la vía de soporte nutricional, deben reevaluarse parámetros nutricionales al quinto o sexto día de soporte para ajustar los aportes59,63-66. Dado que los pacientes con EII presentan una alta prevalencia de déficit de micronutrientes, siendo más frecuente en EC que en CU, se sugiere identificar el déficit de micronutrientes como vitamina D, ácido fólico, vitamina B12 y fierro. Suplementar en caso de ser necesario incluyendo además calcio y zinc61. Tratamiento Tratamiento de primera línea Los corticoides siguen siendo la terapia de primera línea en la crisis grave de CU, ya que reducen la morbilidad y mortalidad3,5,67. El uso de dosis mayores a 60 mg de metilprednisolona o equivalente no es recomendado dada la falta de evidencia de mayor eficacia y el aumento de efectos adversos, no existiendo diferencias tampoco entre los diferentes corticoides o administración en bolo o infusión3,68,69. Por esto, se recomienda la administración de metilprednisolona 20 mg cada 8 h o hidrocortisona 100 mg cada 8 h endovenosos. Evaluación al tercer día (cortico-refractariedad) Si el paciente no ha respondido a la terapia inicial con corticoides endovenosos, se considera cortico-refractario y candidato a terapias de segunda línea, cuyo objetivo es evitar la colectomía de urgencia e idealmente lograr una remisión que pueda ser mantenida a largo plazo. Tradicionalmente se ha considerado una crisis grave de CU como cortico-refractaria cuando no responde a tratamiento con corticoides endovenosos luego de 7 días. Sin embargo, este plazo se ha acortado a 3 días en los últimos años, para evitar la exposición prolongada a corticoides en pacientes potenciales candidatos a colectomía. Así, se han utilizado índices para evaluar precozmente la cortico-refractariedad en el escenario Rev Med Chile 2017; 145: 96-105


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