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Enero 2017

99 Artículo de revisión Por otro lado, infecciones parasitarias, como las producidas por Entamoeba histolytica, son encontradas infrecuentemente en países desarrollados21, no obstante en países latinoamericanos aún se encuentran altas tasas de parasitosis, las cuales son mayores en pacientes con EII22. Por lo tanto, colitis infecciosas deben ser excluidas con coprocultivo y eventualmente parasitológico seriado de deposiciones, sobre todo ante el inicio abrupto de diarrea, vómitos o fiebre alta, antecedentes de contactos o viajes. Sin embargo, el tratamiento no debe ser retrasado mientras se esperan los resultados microbiológicos. El tratamiento antibiótico empírico no ha demostrado beneficio en pacientes con CU grave23 25. Situaciones en que se considera el uso de antibióticos son: antecedentes epidemiológicos de exposición (viajes, contactos afectados); infección demostrada por un enteropatógeno, signos de sepsis o megacolon tóxico. Rol de citomegalovirus en crisis grave de enfermedad inflamatoria intestinal El citomegalovirus (CMV) es un virus ADN perteneciente a la familia Herpesviridae y como tal produce una infección latente crónica que afecta a 30 a 90% de los adultos en distintas series26-28. Sus principales reservorios son el endotelio y los monocito-macrófagos. El sistema inmune adaptativo permite que la infección sea asintomática, evitando la replicación y la reactivación de CMV29- 31. La EII es una condición de riesgo de reactivación viral, tanto por la inmunosupresión como por los episodios de crisis, en donde la liberación de citoquinas y el reclutamiento de monocitos-macrófagos favorecen la replicación local de CMV31-33. En la CU, la reactivación local de CMV se manifiesta habitualmente por crisis graves refractarias a corticoides31,32,34-37. Estudios de cohorte informan una prevalencia de reactivación viral que varía entre 4,6 y 25%38-44. El diagnóstico se puede realizar mediante técnicas de detección en sangre periférica y muestras tisulares. La antigenemia de CMV es la alternativa en sangre periférica más utilizada, corresponde a la detección de la proteína viral pp65 en leucocitos periféricos45. La serología para CMV no se recomienda, dada su baja sensibilidad y difícil interpretación46-48. La detección tisular es superior a las técnicas en sangre, ya que permite buscar evidencia de replicación local en biopsias de colon, ya sea mediante tinción con hematoxilina eosina (sensibilidad 30-50%), inmunohistoquímica (IHQ, sensibilidad 60-90%) o reacción de polimerasa en cadena (RPC, sensibilidad mayor a 90%)29,31,49. En las publicaciones más recientes, las técnicas más utilizadas son inmunohistoquímica o RPC en biopsia de mucosa colónica, dada su mayor sensibilidad38-43. Nuestra recomendación es buscar dirigidamente la reactivación de CMV en crisis graves cortico-refractarias al tercer día de tratamiento a través de IHQ o RCP en biopsias obtenidas en la rectosigmoidoscopía50. En pacientes con estudio positivo, la medición de carga viral en sangre o antigenemia pueden ayudar a guiar la terapia, aunque los valores de corte no son claros. La terapia antiviral sugerida es ganciclovir endovenoso por 14 días, cuya tasa de respuesta varía entre 60 y 86%; sin embargo, la evidencia está limitada a estudios observacionales de tipo cohorte35,45,49,51-53. La respuesta se observa al quinto o séptimo día de tratamiento. Estudios de imágenes y endoscópicos en CU grave Pacientes con crisis grave de CU deben ser evaluados con radiografía de abdomen simple a su ingreso, con el fin de detectar precozmente signos de íleo, megacolon o perforación. El hallazgo de íleo o dilatación del colon (diámetro de colon transverso ≥ 5,5 cm) se asocia a mayores tasas de colectomía54,55. Además, en algunos casos permite estimar la extensión de la enfermedad y realizar una evaluación basal para comparar en caso de deterioro clínico56. Evaluaciones con tomografía axial computarizada (TAC) o resonancia magnética (RM) de abdomen deben ser reservados para pacientes con sospecha de complicaciones. La rectosigmoidoscopía flexible con biopsia de la mucosa afectada es parte de la evaluación de los pacientes con debut o exacerbación de CU. En los primeros permite confirmar el diagnóstico y evaluar la gravedad de la enfermedad57, mientras que en los pacientes con exacerbación permite evaluar la gravedad y tomar muestras para búsqueda de CMV. La rectosigmoidoscopía sin preparación y con mínima insuflación es segura Manejo de colitis ulcerosa grave - C. Hernández-Rocha et al Rev Med Chile 2017; 145: 96-105


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