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497 artículo de revisión Farmacogenómica, medicina personalizada y la práctica clínica - L. Quiñones et al La utilidad de la farmacogenómica ha sido evidenciada en estudios realizados en pacientes con trastornos depresivos, los cuales al ser ajustada la dosis del medicamento en relación a su perfil genómico obtuvieron mejor eficacia y menores reacciones adversas57,58. Del mismo modo, se han obtenido resultados beneficiosos al incluir pruebas farmacogenómicas en esquemas de dosificación de oxicodona/CYP2D659, isoniazida/NAT260, clopidogrel/ CYP2C1961, 5-FU/DPD62, voriconazol/ CYP2C1963 y warfarina/CYP2C9-VKORC164. Discusión La investigación farmacogenómica persigue predecir la respuesta del paciente a la farmacoterapia y, posteriormente, adaptar la estrategia posológica. En este aspecto, se estima que los polimorfismos genéticos dan cuenta de 20% de la respuesta a algunos medicamentos y para otros hasta de 95%1. De todos los fármacos conocidos que generan reacciones adversas conocidas, sobre el 80% se metaboliza por enzimas polimórficas22. Al respecto, a partir de 2004, varios medicamentos incluyen información farmacogenética en sus fichas técnicas con datos suficientes para guiar decisiones en el tratamiento65. En 2005, la FDA emitió un documento de orientación para la industria sobre los datos de referencia para la determinación del genotipo en enzimas y en el mismo año aprobó la comercialización del primer test farmacogenético de laboratorio basado en genotipos del citocromo P45066. Sin embargo, en América Latina la prueba parece no tener resultados óptimos, lo que podría deberse a las diferencias étnicas. Por lo tanto, el desafío actual para la terapia personalizada es definir perfiles genéticos individuales y poblacionales para predecir la respuesta a los fármacos y la progresión de las enfermedades21,25,67 69. La información para hacer frente a este reto sólo puede obtenerse a partir de estudios casos/control y/o estudios prospectivos con base farmacogenómica. A pesar de la enorme cantidad de información conocida, la aceptación de los estudios farmacogenómicos y su aplicación práctica médica ha sido gradual. Varias cuestiones han impedido su rápida aplicación, tales como: a) falta de laboratorios clínicos disponibles para realizar estas pruebas de forma rápida y costo-efectiva; b) escasez de profesionales de la salud que puedan interpretar los resultados de las pruebas y la farmacología clínica asociada y c) dudas sobre si las compañías de seguros o sistemas de salud podrán subsidiar estas pruebas. Además, muchas preguntas éticas plantean desafíos a analizar. Por supuesto que la farmacogenómica tiene varias limitaciones para ser aplicada en la práctica clínica y que deben abordarse. Algunas de estas limitaciones han sido analizadas previamente25 e incluyen la falta de análisis costo-efectividad, necesidad de identificación de nuevos biomarcadores de toxicidad de medicamentos y su respuesta, limitaciones técnicas y variaciones étnicas. Adicionalmente, sabemos que existe variabilidad por factores no genéticos, dando lugar a la idea de que la farmacogenómica es sólo uno de los varios factores a considerar en el ajuste de la dosis. Por lo tanto, algoritmos que incluyan factores no genómicos y ambientales parecen ser el mejor enfoque. Otra restricción para el uso de la farmacogenómica es la escasa información sobre pharmagenes (genes farmacogenómicos) en las poblaciones de América Latina, lo que impide la extrapolación directa desde estudios clínicos realizados en otros grupos étnicos. Entonces, es evidente que hay una necesidad de desarrollar más estudios y mejor diseñados, en nuestra región. Estos estudios deben incluir la comparación étnica de perfiles farmacogenómicos, el impacto del polimorfismo en el fenotipo, los perfiles metabólicos de pacientes tratados con un determinado fármaco y factores ambientales relevantes que influyen en la respuesta a los fármacos. Antes de la aplicación de pharmagenes en la clínica, los profesionales de la salud (prescriptores, aseguradores y reguladores) querrán saber si hay un impacto sustancial de la farmacogenómica sobre la seguridad y eficacia del fármaco en un individuo. El desarrollo de guías de práctica clínica y protocolos específicos de base farmacogenómica puede ayudar a superar las principales barreras y limitaciones así como también el apoyo gubernamental. En resumen, hoy en día los tratamientos individualizados son una necesidad apremiante. La fórmula actual de farmacoterapia estándar no considera de forma adicional la gran variabilidad entre los pacientes. La integración de la farmacogenómica en la práctica clínica requiere, sin embargo, capacitación a profesionales de salud y a la ciudadanía, además de directrices, garantías legales y reglamentarias. La Rev Med Chile 2017; 145: 483-500


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