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Abril_2107

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN 469 Trombolisis endovenosa en ataque cerebrovascular isquémico - A. Soto et al endovenosa (TEV) con alteplase (activador del plasminógeno tisular), administrada hasta 4,5 h desde el inicio de los síntomas, es el tratamiento farmacológico de referencia en el ACVi agudo, reduciendo la probabilidad de dependencia de los pacientes7,8. Desde 1996, la TEV constituye el estándar de manejo, del ACVi agudo en los países desarrollados. Si bien la implementación de la TEV fue rápida en el Sistema Privado de Salud chileno9, recién el año 2011, fue comunicada la primera experiencia de un protocolo de TEV en un hospital público del país10. Desde mayo de 2012 se realiza TEV en el HHHA, que cuenta con neurólogos presenciales, en modalidad 24/7, en el Servicio de Urgencia desde julio de 201311. Nuestro establecimiento cuenta con 730 camas, es el único Hospital de Alta Complejidad de la Novena Región, y atiende a una población beneficiaria de aproximadamente 800 mil habitantes. La Unidad de Neurología del HHHA no cuenta con un servicio propio, y depende del Servicio de Medicina Interna. Nuestro hospital carece de una Unidad de Tratamiento del Ataque Cerebral (UTAC). El objetivo de este estudio es describir la evolución de nuestro protocolo de TEV, particularmente en relación al número de pacientes tratados por año y al comportamiento de los indicadores de proceso de la intervención, como el tiempo puerta-aguja (TPA). Material y Método Serie de pacientes consecutivos que recibieron TEV, entre mayo de 2012 y abril de 2016. El protocolo de TEV se basó en los estudios NINDS (1995) y ECASS III (2008), es decir, trombolisis dentro de 3 h, y entre 3 y 4,5 h, respectivamente. Además se realizaron modificaciones considerando la literatura médica más reciente12 y la experiencia local, particularmente en relación a la edad (mayores de 80 años) y la pertinencia de algunas contraindicaciones relativas13,14. En la Tabla 1 se exponen los criterios de inclusión, exclusión y precaución del protocolo de TEV. La estimación de la severidad del compromiso neurológico se realizó mediante la escala National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) que comprende 42 puntos, donde un aumento de puntaje indica mayor compromiso neurológico15. Se practicó una tomografía axial computada (TAC) Rev Med Chile 2017; 145: 468-475 Tabla 1. Criterios de inclusión, exclusión y precaución para Trombolisis Endovenosa Criterios de Inclusión - Síntomas neurológicos por un período inferior a 4,5 h, con hora de inicio definida - Déficit neurológico medible por la escala NIHSSa - Tomografía computarizada de cerebro sin signos de hemorragia intracraneal - Consentimiento informado firmado Criterios de exclusión - Ataque Cerebrovascular isquémico dentro de los últimos 3 meses - Traumatismo encéfalocraneano o cirugía del sistema nervioso central en los últimos 3 meses - Infarto agudo al miocardio dentro de los últimos 21 días - Cirugía mayor en los últimos 14 días o biopsia de órgano - Antecedentes de hemorragia intracraneana - Antecedentes de coagulopatía (hemofilia, von Willebrand) - Hemorragia gastrointestinal o vía urinaria en los últimos 21 días - Uso de anticoagulantes orales con INRb > 1,7 o nuevos anticoagulantes en las últimas 48 h - Crisis convulsiva al inicio de los síntomas (excepto que difusión confirme infarto) - Punción arterial en sitio no compresible en los últimos 7 días - Punción lumbar en los últimos 7 días - Embarazo o parto durante el último mes - Antecedentes conocidos de neoplasia con riesgo de sangrado - PAc sistólica > 185 mmHg y/o PA diastólica > 110 mmHg refractaria a hipotensores endovenosos - Evidencia de sangrado sistémico - Sospecha de embolia séptica o endocarditis infecciosa - Signos neurológicos rápidamente regresivos - NIHSS < 4 - Glicemia < 50 mg/dl o > 400 mg/dl - Prolongación de TTPKd > 40% - Recuento de Plaquetas < 100.000 /mm3 - Hematocrito < 25% - Tiempo de protrombina > 15 seg - Hemorragia o transformación hemorrágica precoz - Infarto extenso constituido Criterios de precaución - Edad mayor a 80 años - Déficit neurológico severo (NIHSS > 22 ptos) - Signos precoces de infarto extenso (ASPECTSe < 7) aNational Institute of Health Stroke Scale; bInternational Normalized Ratio; cPresión arterial; dTiempo de tromboplastina parcial activada; eAlberta Stroke Program Early CT Scan Score.


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