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artículo de investigación Reporte de incidentes y seguridad en salud - L. Marfán et al En cuanto a las causas de los eventos adversos reportados, destaca que casi un tercio fueron errores de gestión, aunque también encontramos diferencias significativas en aquellos errores relacionados 446 a medicamentos y a procedimientos clínicos. Es muy probable que dado el carácter voluntario del reporte de incidentes impacte en esta baja tasa global de casos reportados y que favorezca solamente el reporte de eventos adversos graves, que son más difíciles de obviar y subreportar20,21. Es necesario lograr un cambio en la cultura de seguridad y que el reporte sea una labor con la cual todos estén sensibilizados y dispuestos a realizar. Se ha demostrado que aquellos hospitales con más incidentes comunicados son hospitales más seguros22. La particularidad de este estudio es que la notificación es impulsada por los líderes médicos del Departamento de Anestesiología, estimulando un entorno perioperatorio y cercano a la práctica de anestesia no punitivo, aportando a la institución completa una mirada multidisciplinaria y de aprendizaje. Cabe destacar que para fortalecer esta práctica fue necesario contar con la convicción de los líderes de la organización, así como del servicio en particular, ya que era relevante hacer seguimiento a cada notificación y abrir más campos de reporte en la medida que se generaba confianza en el sistema. La principal limitación del presente estudio es el subreporte de los sucesos adversos, que incluye incidentes y eventos adversos12. Nuestra institución en los últimos cinco años ha ido fortaleciendo su cultura de seguridad, aprendiendo de otras disciplinas e incorporando prácticas seguras recomendadas por expertos y por la evidencia, por lo que debiera ser evidente con el tiempo la internalización de esta buena práctica. Otra posible limitación es el reporte fundamentalmente de casos que produjeron daño al paciente. Es altamente probable que además de un subreporte generalizado exista un alto número de incidentes que no produjo daño al paciente y que fue subnotificado. Esto es fundamental, ya que se pierde una oportunidad de mejora sólo por el hecho de que el incidente fue detectado a tiempo y no alcanzó a producir daño al paciente. Sin embargo, dada la naturaleza de los reportes de incidentes, es imposible tener certeza de esto. La cultura de seguridad es, sin duda, la esencia para trabajar en la prevención de eventos adversos y uno de los componentes claves es el reporte de incidentes. La experiencia en la gestión de riesgo en otras industrias sugiere que la seguridad de pacientes puede mejorar cuando se aprende de los accidentes y de los cuasi eventos. Por lo tanto, una gestión adecuada del riesgo requiere conocer las amenazas del sistema, identificar las causas subyacentes e identificar oportunidades para el cambio. Esto se logra, en parte, teniendo un sistema de notificación de incidentes, el cual permite al equipo de salud comunicar sus preocupaciones en seguridad y experiencias con el error, a los responsables institucionales de calidad y seguridad5. Conclusiones El reporte de incidentes es un ámbito relevante pero poco estudiado en nuestro país. Al analizar estos 6 años de reporte, en cuanto a la clasificación destacan aquellos debidos a la gestión, incluso, correspondiendo a la primera causa de reporte global en nuestro centro. Así también, destaca la incidencia de eventos adversos que resultaron en daño grave o muerte de los pacientes fue de 28% (22 de 80). Esto implicó la realización de un análisis causa raíz por el equipo de expertos metodológicos en conjunto con los involucrados. Uno de los principales problemas en nuestro país es la escasa información relacionada al reporte de incidentes. Es fundamental para el desarrollo de la cultura de seguridad el acompañamiento, convencimiento y comunicación efectiva de los líderes de la organización y del personal de salud “de trinchera”. De esta manera, es posible generar los aprendizajes oportunos y las mejoras en los sistemas, para evitar las fallas del factor humano, entendiendo que el ser humano es falible, pero perfectible. El primer paso hacia mejorar la seguridad de los pacientes es conocer aquellos aspectos de los procesos que contribuyen al error y fortalecer las barreras de prevención, mirando a modelos de organizaciones altamente seguras que ya han desarrollado buenas prácticas y un liderazgo no punitivo. A futuro, se deben implementar medidas que pongan énfasis en mejorar el sistema de reporte de incidentes a nivel nacional con el objetivo de gestionar los factores contribuyentes y las causas de las fallas para así disminuir el daño para los pacientes y tener una mejor cultura de seguridad. Rev Med Chile 2017; 145: 441-448


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