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artículo de investigación Resultados Entre los años 2008 y 2014 hubo 167.538 egresos hospitalarios en el Hospital Clínico de la Pontificia 444 Reporte de incidentes y seguridad en salud - L. Marfán et al Universidad Católica de Chile, de los cuales 76.181 fueron egresos quirúrgicos. En ese período hubo 297 reportes de incidentes, constituyendo una tasa de 177 incidentes/100.000 egresos totales o 390 incidentes/100.000 egresos quirúrgicos. Del universo total de incidentes, 67% (199) de los pacientes eran de sexo femenino y la edad promedio (desviación estándar) fue de 43 (22) años. El año con más reportes fue 2009 (80 reportes, 27%), sin que hubiese un cambio significativo del número de egresos hospitalarios (datos no mostrados). Los meses con mayor número de reportes fueron enero, febrero y marzo (101 reportes, 38%). Respecto al horario, 70% (209) de los incidentes sucedieron en horario hábil. La clasificación de incidentes según etiología, basado en el marco conceptual de la OMS, mostró: 29% (85) gestión asistencial, 20% (59) medicamentos, 20% (59) insumos médicos, 16% (48) procedimientos y 15% (46) factor humano (Tabla 1). De los incidentes con daño directo al paciente (80 casos), 72% (58) de los incidentes causó daño leve o moderado y 28% (22) un daño grave o muerte del paciente. Hubo 3 casos de muerte (3,8% de los eventos adversos) que se debieron a: sangrado masivo en el postoperatorio; accidente vascular encefálico y colapso cardiovascular intraoperatorio. En ellos se realizó análisis causa raíz, con el equipo multidisciplinario que participó en el evento quirúrgico, compartiendo las lecciones aprendidas, generando protocolos y difusión del evento. Ochenta y uno por ciento de todos los incidentes fueron evitables a juicio de la persona que notificó en el formulario anónimo. Discusión El aprendizaje a partir de la revisión de los errores se presenta como un gran desafío para las organizaciones, pero es una gran oportunidad de mejora para la cultura de seguridad y gestión de riesgo. La notificación de incidentes es una de las estrategias efectivas para identificar las fallas en los procesos, así como las barreras de defensa más seguras11. En este trabajo analizamos las causas de 297 reportes de incidentes relacionados con la especialidad de anestesiología y sus ámbitos de acción en un hospital universitario de la Región Metropolitana de Chile, en un período de 6 años (2008-2014). El número absoluto de reportes fue cercano a 50 casos al año, lo que es una baja tasa de reportes para un hospital de alta complejidad. Sin embargo, no sorprende, ya que la tasa de reportes de eventos adversos se estima entre 5 y 10% del total12, lo que puede ser más bajo en lugares en que aún no hay cultura de seguridad o está menos madura y probablemente las acciones están enfocadas al factor humano de manera punitiva más que sistémica. La incidencia de eventos adversos que resultaron en daño grave o muerte de los pacientes fue de 28% (22 de 80). Es posible que lo más reportado sean los eventos adversos graves que no pasan inadvertidos debido a su impacto social, en comparación a eventos adversos leves o moderados, en que el personal sintió que no era necesario su reporte porque no eran prevenibles, fueron secundarios a la realización de un buen estándar de cuidado o porque no había posibilidad de queja o litigio13. Los incidentes son entre 3 y 300 veces más frecuentes que los eventos adversos. Permiten un mejor análisis cuantitativo, ya que existen menos barreras para su notificación si no han producido Tabla 1. Comparación de tipos de incidentes en nuestra institución (UC) y NRLS (National Reporting and Learning System). Datos expresados como porcentaje (número total) Tipo de incidente UC % (n) NRLS % (n) Valor p ( 2) Gestión 29 (85) 5 (630) < 0,0001 Insumos 20 (59) 13 (1.664) 0,001 Medicamentos 20 (59) 9 (1.120) < 0,0001 Procedimientos 16 (48) 31 (3.839) < 0,0001 Factor humano 15 (46) 12 (1.533) 0,221 Rev Med Chile 2017; 145: 441-448


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