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artículo de investigación 442 Reporte de incidentes y seguridad en salud - L. Marfán et al Rev Med Chile 2017; 145: 441-448 seguridad del paciente en todo el mundo y como medio para propiciar la colaboración internacional3. Ahí se definió a la seguridad del paciente como la reducción, hasta un mínimo aceptable, del riesgo de sufrir un daño innecesario asociado a la asistencia sanitaria. Otros países se han encargado activamente de estudiar la incidencia de eventos adversos, sus causas y establecer medidas para disminuirlos5. El reporte de incidentes ha demostrado ser una herramienta de mejoría de calidad en salud6, permitiendo conocer las debilidades del sistema, aprender de los errores y planificar estrategias de mejora. En Chile existen escasas publicaciones al respecto7. Un incidente en salud se define como un evento que ocasionó o podría haber ocasionado un daño al paciente. En el Reino Unido han mostrado una incidencia de eventos adversos de aproximadamente 10% de las admisiones hospitalarias8. Nuestro objetivo es describir la experiencia de 6 años de notificación de incidentes reportados por la División de Anestesiología del Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile, y clasificarlos según la OMS9, con el fin de aportar a la realidad nacional en la cultura de seguridad de pacientes. Materiales y Métodos Luego de la aprobación del Comité de Ética en Investigación de la institución, se estudiaron retrospectivamente los reportes de incidentes registrados en la base de datos de la División de Anestesiología. Se revisaron los casos reportados en un período de seis años, entre enero de 2008 y enero de 2014. El sistema de notificación de incidentes de la organización a comienzos del período ya era un registro escrito, anónimo y voluntario, donde cualquier miembro del equipo podía reportar incidentes. Sin embargo, la tasa de reporte estaba más bien concentrada en el estamento de enfermería, con poco involucramiento del estamento médico. A comienzos de 2008, el liderazgo de la división de Anestesiología inició un trabajo de promoción y aprendizaje de los errores entre sus pares, fortaleciendo el reporte voluntario desde un enfoque no punitivo y de análisis de procesos. Esta estrategia significó involucrar a todos los integrantes de la División con constantes instancias de motivación, análisis y trabajo complementario con integrantes de otros departamentos involucrados en los distintos eventos. Todos los reportes eran derivados a la oficina de calidad institucional, quienes los clasificarían según el daño al paciente. En aquellos catalogados como eventos adversos graves o centinela, se realiza la metodología de análisis de causa raíz, con el objetivo de identificar las barreras del sistema que fueron vulneradas. Para fines de este estudio, se decidió incluir todos los reportes de incidentes, definidos como eventos o circunstancias que dieron a lugar o podrían haber dado lugar a un daño involuntario o innecesario a una persona, o a una queja, una pérdida o un perjuicio9. Los incidentes notificados incluyen la identificación numérica del paciente, grupo profesional que notifica (es esencialmente anónima, ya que no identifica específicamente a quien reporta), fecha y sitio del suceso, con qué aspecto estuvo relacionado el evento, si pudo haberse evitado, una descripción detallada del evento, si afectó o no al paciente según los daños concretos visibles, la gravedad del evento, su evolución, los factores que contribuyeron en su aparición según quien reporta y aquellos que disminuyeron la gravedad de éste (Figura 1). Todos los reportes fueron realizados en el formulario institucional y fueron analizados en detalle junto a la ficha clínica del paciente para cotejar la información y completar los datos faltantes. Los casos se clasificaron seleccionando tres variables utilizadas por la OMS9: 1) características del paciente (edad y sexo); 2) tipo de incidente, que fue dividido en las dimensiones de: gestión (se define como error de gestión asistencial a aquellos eventos relacionados con el acceso, admisión, transporte y alta del paciente), medicamentos, procedimiento, insumos médicos y factor humano; y 3) desenlace para el paciente, que podía ser sin o con daño (evento adverso), este último definido como daño no intencionado que resulte en una estadía hospitalaria prolongada, discapacidad al momento del alta o muerte, a causa del manejo hospitalario más que a la condición de base del paciente10. De existir daño, se clasificó en leve, moderado o grave, donde leve es aquel incidente que produjo daño mínimo o menor; moderado es un daño a corto plazo (que requiere tratamiento o procedimientos específicos y no deja secuelas) y grave es cuando produce daño a largo plazo (secuelas) o muerte.


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