De la anestesia a la seguridad de laatención: experiencia de 6 años en elanálisis de reportes de incidentes en unhospital universitario

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441 artículo de investigación Rev Med Chile 2017; 145: 441-448 De la anestesia a la seguridad de la atención: experiencia de 6 años en el análisis de reportes de incidentes en un hospital universitario Luis Marfán1,a, Juan C. Pedemonte1, Daniela Sandoval1,b, Constanza Ferdinand 2,c,d, Lorena Camus2,c, Héctor J. Lacassie1 Analysis of incident reports in an anesthesiology unit of a university hospital Background: Incident reporting is an effective strategy used to enhance patient safety. An incident is an event that could eventually result in harm to a patient. Aim: To classify and analyze incidents reported by an Anesthesiology division at a University hospital in Chile. Material and Methods: A retrospective analysis of the reported incidents registered in our institutional database from January 2008 to January 2014. They were classified according to three variables proposed by the World Health Organization system to determine the type of incident and patients’ potential harm. Results: There were 297 reports registered. Etiologic classification according to the WHO system showed that 29% (n = 85) were related with management, 20% (59) with drugs, 20% (59) with medical devices, 16% (48) with procedures and 15% (46) with human factors. Seventy two percent (58) of incidents caused low or moderate harm and 28% (22) resulted in a severe adverse event or death. Conclusions: Our analysis highlights that a high rate of incidents are associated with management, the leading cause of reports in our center. Due to the low incident report rate in our country, it is difficult to perform appropriate comparisons with other centers. In the future, local incident reporting systems should be improved. (Rev Med Chile 2017; 145: 441-448) Key words: Anesthesiology; Patient Harm; Patient Safety; Risk Management. 1División de Anestesiología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile. 2Escuela de Enfermería, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile. aAlumno Interno de Medicina. bResidente en Anestesiología. cEnfermera Universitaria. dPhD©. Soporte financiero: fondos departamentales. Recibido el 27 de septiembre de 2016, aceptado el 24 de marzo de 2017. Correspondencia a: Héctor J. Lacassie División de Anestesiología Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile Marcoleta 367, Departamento de Anestesiología Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile. Teléfono +56-22-354-3270 lacassie@med.puc.cl Desde la publicación del estudio “To Err is Human: Building a Safer Health System” en 1999, el cual concluyó que entre 44.000 y 98.000 pacientes morían al año producto de errores médicos, así como 1 millón de daños a pacientes al año eran atribuidos a fallas en el proceso clínico1, gran parte de los esfuerzos para mejorar los indicadores de salud se han centrado en la seguridad del paciente. Esto, con el fin de identificar debilidades e implementar barreras que detengan fallas en los sistemas de salud. La anestesiología, como especialidad, ha sido desde su concepción un líder en la búsqueda de la seguridad del paciente y un modelo de referencia respecto a la reducción y gestión de riesgos. Sus avances en el desarrollo de estrategias de prevención de riesgos han permitido disminuir la tasa de mortalidad atribuida a la anestesia en más de 100 veces desde el año 1950 hasta hoy, llegando a 1 muerte por cada 250.000 anestesias en el año 20052. La Organización Mundial de la Salud (OMS) puso en marcha en 2004 la “Alianza mundial por la seguridad del paciente” con el objetivo de coordinar, difundir y acelerar la mejoría de la


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