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Abril 2016

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN Estudio contrastado post cirugía bariátrica - F. J. Medina et al deberse a la experiencia adquirida en los últimos años por los centros y cirujanos nacionales, al haber superado la curva de aprendizaje. La evidencia 454 apunta que la ocurrencia de filtración es mayor dentro de los primeros 100 casos de un centro13, casuística ampliamente superada en la presente serie. Por otro lado, la sensibilidad del ECTDS de rutina en el primer día de postoperatorio para la detección de filtración en este estudio fue 0%, aun menor a lo publicado en la literatura (entre 22 y 75%)2,3,10. Esto sería concomitante con la presentación clínica, ya que dentro del primer día postoperatorio sólo se ha presentado 8% de las filtraciones, siendo más frecuentes la filtración intermedia (entre 5º y 9º día postoperatorio), y tardía (10º o más) abarcando 45% y 33% de las filtraciones respectivamente12. Por lo tanto, la utilidad de realizar ECTDS de rutina luego de una cirugía bariátrica no parece una indicación necesaria en estos pacientes, dada la baja incidencia de filtración en centros con alta atención de estos pacientes y, en segundo lugar, por la baja sensibilidad del ECTDS en el primer día postoperatorio dada la aparición más tardía de esta complicación. Muy probablemente, el edema de los bordes anastomóticos impide la manifestación radiológica de filtraciones que mayoritariamente son muy pequeñas, lo que se asocia a insuficiente tiempo para dar cuenta de procesos de remodelación tisular inflamatorios. Vale la pena también plantear dos consideraciones importantes. La primera de ellas se refiere a que en todos estos casos hay una clara clínica en la anamnesis y al examen físico. Como especialistas, que ocupan lugar preponderante en la fase de diagnóstico, corresponde a los radiólogos orientar el estudio con imágenes, pero haciendo prevalecer el examen clínico y luego de ello elegir el método de mejores resultados, y mejor aún si se fundamenta en experiencia local respaldada (investigación de resultados). La segunda consideración, y no menos importante, se refiere a lo poco costo-efectivo de este examen, dada la baja ocurrencia de la complicación buscada y la discreta sensibilidad del procedimiento, lo que es concordante con la literatura internacional que apunta en contra de su uso rutinario10. Finalmente, en los pacientes postoperados con sospecha clínica de filtración, en vez de la realización de ECTDS, el American College of Radiology sugiere la realización de tomografía computada de abdomen y pelvis con contraste endovenoso14. En conclusión, el ECTDS practicado precozmente y de rutina luego de la cirugía bariátrica laparoscópica no parece ser un examen útil en la búsqueda de filtración en centros con experiencia en cirugía bariátrica. Referencias 1. Encuesta Nacional de Salud 2009-2010, MINSAL. Consultado online el 14 de agosto de 2014 en web.minsal.cl/ portal/url/.../bcb03d7bc28b64dfe040010165012d23.pdf. 2. Doraiswamy A, Rasmussen JJ, Pierce J, Fuller W, Ali MR. The utility of routine postoperative upper GI series following laparoscopic gastric bypass. Surg Endosc 2007; 21 (12): 2159-62. 3. Madan AK, Stoecklein HH, Ternovits CA, Tichansky DS, Phillips JC. Predictive value of upper gastrointestinal studies versus clinical signs for gastrointestinal leaks after laparoscopic gastric bypass. Surg Endosc 2007; 21 (2): 194-6. 4. Singh R, Fisher BL. Sensitivity and specificity of postoperative upper GI series following gastric bypass. Obes Surg 2003; 13: 73- 5. 5. Brockmeyer JR, Simon TE, Jacob RK, Husain F, Choi Y. Upper gastrointestinal swallow study following bariatric surgery: institutional review and review of the literature. Obes Surg 2012; 22 (7): 1039-43. 6. Dallal RM, Bailey L, Nahmias N. Back to basics-clinical diagnosis in bariatric surgery. Routine drains and upper GI series are unnecessary. Surg Endosc 2007; 21 (12): 2268-71. 7. Mittermair R, Sucher R, Perathoner A, Wykypiel H. Routine upper gastrointestinal swallow studies after laparoscopic sleeve gastrectomyare unnecessary. Am J Surg 2014; 207 (6): 897-901. 8. Márquez MF, Ayza MF, Lozano RB, Morales M del M, Díez JM, Poujoulet RB. Gastric leak after laparoscopic sleeve gastrectomy. Obes Surg 2010; 20: 1306-11. doi:10.1007/s11695-010-0219-7. 9. Bertelson NL, Myers JA. Routine postoperative upper gastrointestinal fluoroscopy is unnecessary after laparoscopic adjustable gastric band placement. Surg Endosc 2010; 24: 2188-91. 10. Schiesser M, Guber J, Wildi S, Guber I, Weber M, Muller MK. Utility of routine versus selective upper gastrointestinal series to detect anastomotic leaks after laparoscopic gastric bypass. Obes Surg 2011; 21 (8): 1238-42. Rev Med Chile 2016; 144: 451-455


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