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Abril 2016

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN Trombolisis en accidente vascular isquémico - C. Guevara et al presión arterial, siendo en el primer caso previo al inicio de la trombolisis, y en el segundo a un control hemodinámico inadecuado posterior al procedimiento. El 18,8% de las trombolisis se realizaron en pacientes menores de 45 años, con edad promedio de 37,5 ± 4 años (rango 28 y 42). El NIHSS promedio del ingreso fue de 10,1 ± 5 y el de egreso 0,4 ± 0,7 puntos. Ninguno de estos pacientes presentó complicaciones atribuibles a la trombolisis. Durante el período de estudio se registraron 7 casos de ACV isquémico intrahospitalarios: 4 ocurridos 448 durante una coronariografia diagnóstica y 3 durante hospitalización por otras causas médicas. Los cuatro pacientes con coronariografia presentaron buena evolución neurológica (mRS de 0 o 1) y sin hemorragia intracerebral. Dos pacientes con otras patologías (3,7%) presentaron complicaciones hemorrágicas sistémicas atribuibles al uso del trombolítico. Una paciente de sexo femenino, con antecedente de irradiación pélvica antigua por cáncer cervicouterino, presentó durante la infusión de rt-PA una hematuria autolimitada, sin repercusión hemodinámica y evolucionó con un mRS de 1. El segundo caso fue en un paciente de sexo femenino, que presentó hemorragia digestiva alta intraprocedimiento, autolimitada, donde estudio posterior reveló doble úlcera gástrica, evolucionando con un mRS de 0. El promedio de estadía hospitalaria fue de 10 ± 5 días. Cuando los pacientes fueron divididos según puntaje mRS a los tres meses fue de 9,0 ± 5 días para los pacientes con 0-1 puntos, y de 15 ± 10 días para aquellos con 2-5. Discusión A pesar de que el HSJD no dispone de infraestructura específica para atender a pacientes neurológicos, los valores obtenidos son comparables con los informados en estudios realizados en los países desarrollados. El estudio SITSMOST (2007)24 evaluó seguridad y eficacia del tratamiento trombolítico dentro de 3 primeras horas desde el inicio de los síntomas. Este estudio reclutó 6.483 pacientes en centros de países europeos que debían contar con una Unidades de Tratamiento del Accidente Cerebrovascular (UTAC). Se reportó una tasa de éxito (mRS 0-1) de 40%, una tasa de HIC de 17,5%, de HICs de 2,2% y de mortalidad del 11,3% a los 3 meses de seguimiento. El estudio ECASS III (2008)10 que evaluó la eficacia del tratamiento entre las 3 y 4,5 h de evolución, reclutó 418 pacientes, obteniendo resultados positivos (mRS 0-1 o NIHSS 0-1 o mejora mayor a 8 puntos) en 52%, una tasa de HIC de 27%, tasa de HICs de 2,4% y mortalidad de 7,7%. Un reciente meta-análisis de 12 ensayos clínicos randomizados, que incluyó 7.012 pacientes, incluyendo algunas series con ventana terapéutica entre 3 y 6 h, reportó una tasa de HIC de 7,7%, de HICs fatal durante los primeros 7 días de 3,6%, y una mortalidad de 19,1%25. Dados que los estudios de referencia (SITSMOST, ECASS III, NINDS) han considerado un éxito terapeútico a un mRS de 0-1, hemos usado esta definición, sin embargo, es dable considerar que aquellos pacientes en mRS de 2 a los tres meses pueden considerarse en esta categoría, especialmente si su NIHSS de ingreso fue severo. En Chile en el 2011 Figueroa et al. reportó en los primeros 19 casos de pacientes trombolisados en un centro hospitalario público, un éxito terapéutico (mRS0-1) de 63%, mortalidad de 5,2% y 5,2% de HIC8. Por otro lado, Lavados et al reportó una mortalidad de 19% al mes y 28% a los 6 meses para los ACV isquémicos en ausencia de trombolisis26. Consideramos que la tasa de trombolisis i.v. de 3,8%, obtenida en este estudio es muy baja; no fue posible cuantificar de forma prospectiva los factores de exclusión. En un estudio canadiense en 24.191 pacientes con isquemia cerebral 11,8% fue trombolisado, siendo el incumplimiento de la ventana terapeútica la principal causa de exclusión de trombolisis27-29. También destacamos la menor duración en la hospitalización de los pacientes trombolisados (promedio de 10 ± 5 días) lo cual hace a esta terapia costo-efectiva en nuestro hospital donde la estadía promedio de pacientes no trombolisados ha sido estimada en 15 días. La trombolisis i.v. fue segura y efectiva en pacientes jóvenes a juzgar por la ausencia de complicaciones y el éxito terapéutico alcanzado en todos ellos, con un NIHSS promedio de ingreso de 10,1 ± 5 y todos en un mRS de 0 o 1 a los tres meses. Cuatro pacientes recibieron trombolisis i.v a fuera de protocolo debido al uso de HNF en un bolo endovenoso de 5.000 unidades, previo a una angiografía coronaria diagnóstica. Rev Med Chile 2016; 144: 442-450


Abril 2016
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